Stimulatie van de eierstokken

Eén van de meest voorkomende oorzaken van onvruchtbaarheid is de eisprong die onregelmatig is of uitblijft. Als de eisprong niet elke maand met regelmaat plaatsvindt, kan dit met geneesmiddelen worden geregeld. Dat heet dan ovulatie-inductie. De voorgeschreven geneesmiddelen kunnen worden toegediend in de vorm van tabletten, via injecties of met een pompje. De arts bepaalt telkens voor elke patiënte de meest aangewezen behandeling. Die zal afhangen van de onderliggende oorzaken van de gebrekkige eisprong.

Voor een intra-uteriene inseminatie is het noodzakelijk om 2 tot 3 rijpe eicellen te verkrijgen dankzij een lichte stimulatie van de eierstokken.

Voor een IVF- of ICSI-behandeling echter, is het noodzakelijk om een groot aantal ovocyten (een tiental) te verkrijgen. Deze vorm van stimulatie van de eierstokken heet gecontroleerde stimulatie.

Om de groei van de follikels op te volgen en de mogelijke bijwerkingen van de voorgeschreven geneesmiddelen te controleren, zijn regelmatige doktersbezoeken essentieel.

Algemene risico's

Een hyperstimulatie van de eierstokken, waarbij de eierstokken te fel reageren, behoort tot één van de mogelijke risico's. Met een echografie kan worden bepaald of er inderdaad een teveel aan follikels is en of er vloeistof in de buikholte zit.

Patiënten met hyperstimulatie klagen meestal over een opgeblazen gevoel, pijn in de buik, misselijkheid, braakneigingen en gewichtstoename. Als de echografie bij controle uitwijst dat de eierstokken te fel reageren, zal de behandeling wellicht worden gestaakt.

Bovendien is het zo dat de kans op een meervoudige zwangerschap toeneemt in het geval van een hyperstimulatie van de eierstokken. Dit risico is ook afhankelijk van het type behandeling en kan eventueel worden vermeden door regelmatige controles en in geval van IVF door minder embryo's terug te plaatsen.

 

Medicamenteuze behandelingen

In dit gedeelte vindt u uitgebreide informatie over de werking, de toedieningswijze en de mogelijke bijwerkingen van de verschillende geneesmiddelen die worden voorgeschreven bij stimulatie van de eierstokken.

1. Clomifeencitraat
2. Gonadotrofines
3. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
4. GnRH analogen
5. Humaan choriongonadotrofine (HCG)
6. Progesteron

 

1. Clomifeencitraat

Werkingsmechanisme

Clomifeencitraat zorgt voor een verhoogde aanwezigheid van het GnRH-hormoon (Gonadotrophin Releasing Hormone) en het FSH-hormoon (follikelstimulerend hormoon), wat zorgt voor de ontwikkeling van de follikels. Dit stimuleert ook de eisprong.

Als clomifeen op zich onvoldoende blijkt, zullen sommige artsen aanvullende geneesmiddelen voorschrijven.

Bij patiënten met micropolycystische eierstokken (PCOS) wordt clomifeen soms met metformine gecombineerd.

Voordat een behandeling met clomifeen wordt opgestart, moet met een echografie van de eierstokken worden aangetoond dat er geen cysten op de eierstokken groeien.

Toedieningswijze

• Orale toediening (tablet van 10 mg) gedurende 5 dagen (vanaf de 3e tot de 7e dag van de cyclus).
• In het geval van overgevoeligheid voor hypofysehormonen is een lagere dosis aanbevolen (bijv. bij PCOS).
• De behandeling kan worden herhaald bij mislukking.
• Na 3 vruchteloze pogingen zal de behandeling worden stopgezet.
• Na elke poging zal er een echo worden gemaakt om een zwangerschap uit te sluiten.
• Als ovulatie-inductie het enige doel van de behandeling is, is het goed om eens in de twee dagen te vrijen tijdens een periode van één week, zodra de behandeling al een paar dagen achter de rug is.

Mogelijke bijwerkingen

• Toegenomen kans op meervoudige zwangerschap
• Problemen met de vertering (opgeblazen gevoel, braakneigingen, misselijkheid)
• Hoofdpijn
• Opvliegers
• Gespannen borsten
• Hyperstimulatie van de eierstokken (zeldzaam)

Contra-indicaties

• Leverziekten
• Ontstaan van cysten op de eierstokken (die normaliter 2 tot 3 weken na het einde van de behandeling vanzelf verdwijnen)

 

2. Gonadotrofines

Een behandeling met gonadotrofines gebeurt aan de hand van onderhuidse injecties en is aangewezen 

 

• bij een mislukte behandeling met clomifeen.
• wanneer clomifeen verscheidene neveneffecten veroorzaakt.
• in het geval dat de hypofyse weinig hormonen afscheidt.

Gonadotrofines (LH en FSH) werken rechtstreeks in op de eierstokken om het rijpen van follikels (die de eicellen bevatten) te stimuleren.

De opeenvolgende stadia vereisen injecties die alleen door een arts gespecialiseerd in vruchtbaarheidsbehandelingen mogen worden voorgeschreven.

Op dit moment zijn er drie soorten gonadotrofines te koop op de markt. Op basis van uw medische dossier en eventuele voorgaande pogingen, zal uw arts beslissen welke behandeling het meest aangewezen is in uw geval.

a. Humaan Menopauzaal Gonadotrofine (hMG)

Deze hormonen worden gewonnen uit de urine van vrouwen die de menopauze hebben bereikt. Bij die vrouwen bevat de urine hoge concentraties FSH en LH.

Het actief bestanddeel van hMG is verregaand gezuiverd en krijgt de naam menotrofine.

Toedieningswijze

hMG bestaat uit een poeder dat moet worden gemengd met een vloeistof (oplosmiddel) voordat het wordt gebruikt. Het wordt toegediend via een injectie onder de huid of in de spier op het moment dat de arts aangeeft. Dit kan de vrouw zelf aanleren.

De duur van de behandeling zal bij elke vrouw verschillen en afhangen van hoe snel de follikels rijpen. Tijdens de behandeling zal de patiënte regelmatig op controle moeten gaan bij haar arts zodat die de ontwikkeling van de follikels met echografieën kan opvolgen. Als de eierstokken niet volgens de verwachtingen reageren, kan de arts de dosis verhogen of verlagen. 

Mogelijke bijwerkingen

Ten gevolge van de medicatie:

• gespannen borsten,
• huiduitslag op de plaats van de prik,
• humeurigheid,
• kans op buikpijn en een opgeblazen gevoel als gevolg van hyperstimulatie.

Kans op meervoudige zwangerschap:

• Er bestaat een hoger risico op tweelingen of zelfs meerlingen als er meerdere embryo's in de baarmoeder worden teruggeplaatst. Dat risico is echter verwaarloosbaar dankzij de nieuwe wetgeving die het aantal terug te plaatsen embryo's beperkt.

b.  Recombinant FSH

Tegenwoordig kunnen deze hormonen evenzeer in het laboratorium worden geproduceerd door middel van biotechnologische technieken (recombinant DNA). Een bijkomend voordeel van recombinant FSH is dat het kan worden toegediend door middel van een systeem dat uiterst gebruiksvriendelijk en effectief is. Het gaat hierbij om een injectiepen die kan worden afgesteld volgens de noden van de patiënt.

Toedieningswijze

De injectie met recombinant FSH gebeurt één keer per dag gedurende ongeveer één of twee weken. De duur van de behandeling zal bij elke vrouw verschillen en afhangen van hoe snel de follikels rijpen. Tijdens de behandeling zal de patiënte regelmatig op controle moeten gaan bij haar arts zodat die de ontwikkeling van de follikels met echografieën kan opvolgen.

Ook zal er met tussenpozen van telkens een paar dagen bloed moeten worden afgenomen om de hormoonniveaus te controleren. Als de eierstokken niet volgens de verwachtingen reageren, kan de arts de dosis verhogen of verlagen.

Mogelijke bijwerkingen

Ten gevolge van de medicatie:

• gespannen borsten,
• huiduitslag op de plaats van de prik,
• humeurigheid,
• kans op buikpijn en een opgeblazen gevoel als gevolg van hyperstimulatie.

Kans op meervoudige zwangerschap:

• Er bestaat een hoger risico op tweelingen of zelfs meerlingen als er meerdere embryo's in de baarmoeder worden teruggeplaatst. Dat risico is echter verwaarloosbaar dankzij de nieuwe wetgeving die het aantal terug te plaatsen embryo's beperkt.

c. Langwerkend FSH

Werkingsmechanisme

Het belangrijkste actieve bestanddeel van dit geneesmiddel is gebaseerd op corifollitropine alfa, het eerste langwerkende follikelstimulerend hormoon. Eén enkele injectie met langwerkend  FSH vervangt de eerste 7 dagelijkse injecties met de gebruikelijke gonadotrofines.

Dankzij een aanzienlijke daling van het aantal injecties kan dit geneesmiddel het leven van de patiënte vereenvoudigen en de ongemakken die gepaard gaan met medische begeleide voortplanting merkbaar verlichten.

U zult misschien worden overmand door emoties en, net zoals vele andere vrouwen, meent u ongetwijfeld dat frequente injecties allesbehalve praktisch zijn en een beslommering in uw dagelijkse routine vormen.

De behandeling wordt aangeraden bij patiëntes die het aantal injecties wensen te beperken zonder aan werkzaamheid in te boeten en/of bij patiëntes die een druk leven leiden of zich ver moeten verplaatsen om naar het ziekenhuis te komen.

Het langwerkend FSH is aangewezen bij een gecontroleerde stimulatie van de eierstokken (COS) en wordt in het kader van een IVF-behandeling toegediend door middel van een injectie in combinatie met een GnRH-antagonist om de groei van meerdere follikels uit te lokken.

Toedieningswijze

De dosis van het langwerkend FSH wordt bepaald op basis van leeftijd en gewicht van de patiënt. De arts zal hierin de beslissing nemen.

Stimulatiefases met langwerkend FSH

• Stimulatie op dag 1: het geneesmiddel moet bij aanvang van de follikelfase van de menstruatiecyclus bij voorkeur in de buik worden toegediend via een onderhuidse injectie.
• Stimulatie op dag 5 of 6: op de 5e of 6e dag van de stimulatie moet er een behandeling worden gestart met een antagonist van het Gonadotrophin Releasing Hormone (GnRH), naargelang van de reactie van de eierstokken. Dat betekent dat er wordt geëvalueerd wat het aantal en de omvang is van de groeiende follikels en hoeveel estradiol er in het bloed circuleert. De GnRH-antagonist wordt toegediend om te voorkomen dat het  luteïniserend hormoon (LH) voortijdig piekt. De behandeling met een antagonist moet worden voortgezet tot aan het einde van de stimulatie.
• Stimulatie op dag 8: zeven dagen na de injectie met langwerkend FSH is het mogelijk dat de behandeling wordt voortgezet met dagelijkse injecties van (recombinant) follikelstimulerend hormoon ((rec) FSH) totdat het criterium wordt bereikt dat de eindfase van ovocytaire maturatie inluidt (3 follikels ≥17 mm). De dagelijkse dosis (rec) FSH zal altijd worden aangepast naargelang de reactie van de eierstokken.

Mogelijke bijwerkingen

De ongewenste neveneffecten die het vaakst worden gemeld tijdens klinische studies zijn de volgende:

• pijn en ongemak in de bekkenstreek
• hoofdpijn
• misselijkheid
• verschijnselen van vermoeidheid
• gespannen borsten
• kans op buikpijn en een opgeblazen gevoel als gevolg van een hyperstimulatie

Kans op meervoudige zwangerschap :

• Er bestaat een hoger risico op tweelingen of zelfs meerlingen als er meerdere embryo's worden teruggeplaatst in de baarmoeder. Dat risico is echter verwaarloosbaar dankzij de nieuwe wetgeving die het aantal terug te plaatsen embryo's beperkt.

 

3. GnRH

Gonadoliberine (Gonadotrophin Releasing Hormone - GnRH) wordt geproduceerd door de hypothalamus, gelegen in het lage deel van de hersenen. De hypothalamus geeft een signaal aan de hypofyse om de gonadotrofines FSH en LH te produceren, die de ontwikkeling van follikels in de eierstokken bevorderen.

Als de communicatie tussen de eierstokken en de hypofyse mank loopt, is een behandeling met GnrH een valabele en betaalbare mogelijkheid. Het GnRH moet worden toegediend met kleine opstootjes ('impulsen'), net zoals dat op natuurlijke wijze verloopt. Dit gebeurt aan de hand van een pompje dat u dag en nacht bij zich draagt.

Deze medicamenteuze behandeling wordt voorgeschreven bij vrouwen die niet menstrueren door een gebrekkige productie van GnRH (hypothalame amenorroe). De artsen voeren testen uit om aandoeningen van de hypofyse, schildklier en bijnieren op te sporen.

Toedieningswijze

GnRH wordt dag en nacht toegediend, telkens met tussenpozen van 90 minuten, via een pomp met een naald die onder de huid wordt ingebracht ter hoogte van de buik (onderhuidse injectie). Het pompje kan ook worden bevestigd aan een ader van de onderarm (intraveneuze injectie). Het rijpingsproces in de eierstokken zal tijdens de behandeling regelmatig worden gecontroleerd.

De eisprong kan zich op elk gegeven moment tussen de 10e en 22e dag van de behandeling voordoen. Over het algemeen voltrekt de eisprong zich echter tegen de 14e dag. De eisprong kan worden opgevolgd met een echo, via het LH-niveau in het bloed of met ovulatietesten op de urine. Op die manier kan er worden bepaald wat het ideale moment is om seksuele betrekkingen te hebben.

Mogelijke bijwerkingen

• schaamtegevoelens (in verband met het dragen van de pomp),
• hoofdpijn,
• misselijkheid,
• soms oppervlakkige ontsteking van de huid of van de ader op de plaats van de prik.

 

4. GnRH-analogen

Ironisch genoeg zijn het net de natuurlijke hormonen van de vrouw (oestrogenen, androgenen en gonadotrofines) die haar medische behandeling kunnen hinderen. In het geval van een IVF-behandeling moet er worden vermeden dat de hypofyse een voortijdige eisprong opwekt. Daarom moet ze 'in rustmodus gaan'. Deze uitschakeling van de hypofyse (ook wel 'suppressie van de hypofyse' genoemd) wordt met behulp van GnrH-analogen gerealiseerd. GnRH-analogen leggen de natuurlijke hormonale activiteit van de vrouw stil zodat de arts nadien gonadotrofines kan toedienen zonder het risico te lopen dat de hypofyse 'op ongepaste wijze' tussenkomt. GnRH analogen zijn ofwel GnRH-agonisten ofwel GnRH-antagonisten. Het verschil ligt vnl. in hoe snel ze beginnen te werken.

a. GnRH-agonisten

Werkingsmechanisme

GnRH-agonisten stimuleren de hypofyse op een gelijkaardige manier als het natuurlijke GnRH en zorgen voor een druppelsgewijze vrijzetting van haar reserves aan LH en FSH. Een langdurig gebruik van agonisten zorgt ervoor dat deze LH en FSH reserves volledig uitgeput geraken en voor het ongevoelig worden van de hypofyse aan het natuurlijke GnRH (downregulatie van de receptoren). De hypofyse is bijgevolg niet meer in staat om een LH-piek uit te lokken die de stimulatie van de eierstokken zou kunnen dwarsbomen.

Mogelijke bijwerkingen

• lokale reacties op de plaats van de prik.
• hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, neerslachtigheid, allergische reacties.
• osteoporose (bij langdurig gebruik).

b. GnRH-antagonisten

Net zoals agonisten, worden antagonisten tijdens een vruchtbaarheidsbehandeling gebruikt om een vroegtijdige eisprong af te wenden.

Werkingsmechanisme

GnRH-antagonisten manipuleren de hypothalamo-hypofysaire as door zich competitief te binden aan de receptoren van GnRH  in de hypofyse. Op die manier wordt  de endogene productie van gonadotrofines door de hypofyse snel, efficiënt, doch omkeerbaar onderdrukt, en dit zonder voorafgaande stimulatie van de hypofyse, zoals dit het geval is bij GnRH-agonisten. Antagonisten kunnen dan ook over een kortere periode dan de agonisten worden toegediend.

Toedieningswijze

GnRH-antagonisten moeten worden toegediend via onderhuidse injecties gedurende een welbepaalde periode in de cyclus. Doorgaans start men op de 5e of 6e dag van de stimulatie.

Mogelijke bijwerkingen

• lokale reacties op de plaats van de prik.
• hoofdpijn en misselijkheid (> 1%).
• Duizeligheid, vermoeidheid, gevoel van onbehagen  (< 1%).

 

5. Humaan choriongonadotrofine (hCG)

Het zwangerschapshormoon (gewonnen uit de urine van zwangere vrouwen) of choriongonadotrofine (hCG), lijkt heel sterk op het LH-hormoon dat de eisprong tijdens een natuurlijke cyclus opwekt. Het is dus mogelijk om de eisprong uit te lokken door hCG in te spuiten.

Werkingsmechanisme

Het HCG zorgt ervoor dat de eicel helemaal gaat rijpen en vervolgens vrijkomt. De eisprong voltrekt zich ongeveer 40 uur na de injectie.

Toedieningswijze

Het hCG moet worden toegediend via één enkele onderhuidse injectie op een tijdstip dat door de arts wordt aangegeven.

Als er een inseminatie moet worden ingepland, is het tijdstip van de hCG-injectie van doorslaggevend belang aangezien de eisprong 40 uur na de injectie zal voorvallen.

Bij een IVF-behandeling is het noodzakelijk dat het hCG wordt ingespoten op het exacte tijdstip dat door uw arts is bepaald. De rijpe ovocyten moeten immers worden opgeprikt vlak voordat ze vrijkomen.

Mogelijke bijwerkingen

• lokale reacties op de plaats van de prik,
• nu en dan allergische reactie,
• uitzonderlijk huiduitslag en koorts,
• in combinatie met geneesmiddelen die de eierstokken stimuleren, kan zich overstimulatie voordoen.

 

6. Progesteron

Als bepaalde   onregelmatigheden in uw cyclus te wijten zijn aan een tekort aan progesteron, zal uw arts progesteron voorschrijven in de vorm van (orale/vaginale) capsules.  Progesteron wordt bij een IVF-behandeling altijd als luteale ondersteuning na de punctie gebruikt.

Werking

Door de remmende werking van GnRH-agonisten of antagonisten op de hypofyse, wordt tijdens een IVF-behandeling de natuurlijke hormoonproductie verstoord, oa. ook de productie van progesteron. Progesteron is niettemin onontbeerlijk om het baarmoederslijmvlies voor te bereiden op de innesteling van een bevruchte eicel (embryo). Dit tekort moet dus worden opgevangen door, in de meeste gevallen, de inname van progesteroncapsules of door injecties met hCG na de punctie ('luteale ondersteuning').

Mogelijke bijwerkingen

In het geval van vaginale toediening veroorzaken deze capsules vaginale afscheiding en kunnen ze het begin van de menstruatie met enkele dagen vertragen.