Diagnoses bij de vrouw
Het kan moeilijk zijn om de diagnose te aanvaarden. Nochtans is het een belangrijke fase die u toelaat om terrein te winnen in uw zoektocht naar oplossingen.
Onvruchtbaarheid bestrijden kan uitputtend zijn. Niet alleen zit u op een emotionele roetsjbaan, u moet zich ook voortdurend aanpassen aan onbekende situaties - nieuwe artsen, nieuwe woordenschat.
Tijdens de diagnosefase wilt u zoveel mogelijk informatie over uw situatie hebben zodat u zich beter kunt voorbereiden op uw behandeling.
De informatie in dit deel zal u daarbij helpen. U vindt er een uitvoerige uitleg over de meest voorkomende diagnoses bij vrouwelijke onvruchtbaarheid, met de kenmerken, oorzaken en behandelingen ervan.
De belangrijkste oorzaken van vrouwelijke onvruchtbaarheid zijn de volgende:
- Problemen met de cyclus
- Afwijkingen aan de eileiders en de baarmoeder
- Endometriose
- Problemen met het baarmoederhalsslijm
- Onverklaarde verminderde vruchtbaarheid
1. Problemen met de cyclus
Als het vruchtbaarheidsprobleem een hormonale oorsprong heeft, dan vertaalt zich dat vaak in problemen met de cyclus. In dit hoofdstuk hebben we het over de verschillende diagnoses die elk een hormonale oorsprong hebben.
Anovulatie
Anovulatie is de medische term die wordt gebruikt om aan te duiden dat er geen eisprong plaatsvindt bij een vruchtbare vrouw. Vrouwen zonder eisprong kunnen echter wel menstrueren. Bij onvruchtbare koppels wordt de diagnose van anovulatie in 20 tot 25% van de gevallen gesteld.
De symptomen
Anovulatie vertaalt zich doorgaans in problemen met de cyclus, zoals amenorroe (het uitblijven van de menstruatie) of oligomenorroe (de tussenpozen tussen de menstruatieperiodes bedragen meer dan 35 dagen en minder dan 6 maanden).
Testen:
- Als een vrouw dagelijks haar basale lichaamstemperatuur bijhoudt en er treedt geen enkele lichte verhoging op in het midden van de cyclus, dan kan dit erop wijzen dat zij geen eisprong heeft.
- De afwezigheid van 'elastisch' baarmoederhalsslijm kan wijzen op het uitblijven van de eisprong.
De oorzaken
Anovulatie kan worden veroorzaakt door meerdere factoren, waaronder hormonale stoornissen, de leeftijd en vroegtijdige menopauze. We onderscheiden 4 hoofdoorzaken:
- De oorzaak heeft te maken met de hersenen (hypothalamus, hypofyse).
- Het evenwicht tussen de hypofyse en de eierstokken is verstoord (voorbeeld PCOS).
- De oorzaak heeft te maken met de eierstokken (bijvoorbeeld vroegtijdige menopauze).
- Een verhoogd prolactineniveau kan het resultaat zijn van een verstoord evenwicht, ter hoogte van zowel de hersenen als de eierstokken.
De behandelingen
Anovulatie kan zowel worden behandeld met medicatie als via een ingreep.
De meest geschikte behandeling hangt af van de oorzaak van de stoornis.
De gangbare behandeling is de inname van geneesmiddelen die de eisprong stimuleren. In de laatste plaats kan een behandeling via in-vitrobevruchting (IVF) worden overwogen. In geval geen enkele eicel (meer) voorhanden is, wordt er een beroep gedaan op eicellen van donoren.
Hyperprolactinemie
Hyperprolactinemie is de overmatige productie van het hormoon prolactine door de hypopfyse. Hyperprolactinemie remt de werking van de hypothalamus en heeft op die manier een invloed op de eisprong.
De symptomen
Bij vrouwen zijn de symptomen van deze stoornis onder andere galactorroe (of tepelafscheiding: de productie van melk bij vrouwen die niet zwanger zijn) en anovulatie (het uitblijven van de eisprong).
De oorzaken
Hyperprolactinemie kan door verschillende factoren worden veroorzaakt, zoals:
- Goedaardige tumoren van de hypofyse (prolactinomen genoemd).
- Schildklieraandoeningen.
- Bepaalde geneesmiddelen tegen een hoge bloeddruk en tegen misselijkheid.
- Orale anticonceptiva en drugs (bijvoorbeeld cannabis).
De behandelingen
In de eerste plaats moet de oorzaak worden vastgesteld. Hoge prolactinegehaltes kunnen met behulp van een bloedtest worden opgespoord. Een grondiger onderzoek van de hersenen (MRI-scan) kan vereist zijn om een prolactinoom uit te sluiten.
De behandeling (geneesmiddelen of ingreep) hangt af van de oorzaak die wordt vastgesteld.
Micropolycystische eierstokken (PCOS)
Micropolycystische eierstokken zijn lichtjes uitgezet met kleine cystes (holtes die met vocht gevuld zijn). Ze produceren weinig of geen eicellen en scheiden onvoldoende hoeveelheden hormonen af.
De symptomen
De aandoening kan zonder symptomen verlopen, maar kan soms gepaard gaan met symptomen zoals:
- Onregelmatige menstruatie of het volledig uitblijven van de menstruatie (amenorroe)
- Obesitas rond de buik
- Overmatige beharing (hirsutisme)
- Acne
- Vette huid
De diagnose kan worden gesteld met behulp van hormonale bepalingen en een endovaginale echografie.
De oorzaken
Doorgaans produceren 'PCOS'-vrouwen te veel insuline, wat leidt tot een overproductie van androgenen. Door deze hormonale stoornis kunnen de follikels niet volledig rijpen en is er ook geen eisprong. De onrijpe eicel sterft af, maar de follikel kan zich vullen met vocht en zo ontstaan er cystes.
De behandelingen
Geneesmiddelen
- metformine: regelt de productie van insuline. In heel wat gevallen is dat voldoende om de eisprong weer op gang te brengen.
- clomifeencitraat: helpt de eierstokken om een eicel te produceren. De dosis wordt geleidelijk aan verhoogd tot maximaal 3 tabletten per dag.
- gonadotrofinen: injecties die de eierstokken stimuleren om een eicel te produceren
Chirurgie
PCOS kan zich vertalen in een verdikking van de buitenwand van de eierstok, wat de eisprong kan ontregelen. Soms wordt er een elektrocoagulatie van de eierstokken uitgevoerd via een laparoscopie (drilling). Hierbij worden kleine oppervlakken op de eierstokken verbrand om hun hormonale werking te wijzigen. Met name de eerste maanden bestaat er een kans op een eisprong en dus een kans dat de cyclus zich normaliseert.
Luteale insufficiëntie (LI)
De luteale fase van een cyclus is de tijdspanne tussen de eisprong en het begin van de volgende menstruatieperiode. Na de eisprong wordt de lege follikel het gele lichaam genoemd. Dit gele lichaam produceert progesteron, een hormoon dat een essentiële rol speelt bij de innesteling en het behoud van een zwangerschap. Als dit hormoon in onvoldoende hoeveelheid wordt geproduceerd of als de luteale fase te kort is, dan hebben we het over 'luteale insufficiëntie' (LI).
Een behandeling met geneesmiddelen, om de eisprong te stimuleren, of een therapie op basis van progesteron wordt vaak voorgesteld.
Vroegtijdige ovariële insufficiëntie of vroegtijdige menopauze
De gebruikelijke leeftijd van de menopauze (het permanent stoppen van de werking van de eierstokken) ligt tussen 45 en 55 jaar. We spreken over vroegtijdige menopauze als de menopauze vóór de leeftijd van 40 jaar optreedt.
De symptomen
Vrouwen merken doorgaans de symptomen van de menopauze op, zoals stemmingswisselingen of plots beginnen zweten, maar het kan gebeuren dat ze geen enkel symptoom ervaren. De duur van de menstruatiecyclus kan veranderen of de cyclus kan zelfs volledig stoppen.
Een voorgeschiedenis van vroegtijdige menopauze in de familie moet aan de specialist worden gemeld omwille het erfelijke karakter ervan.
De oorzaken
Vaak is er geen oorzaak voor de vroegtijdige menopauze. Toch moeten de volgende oorzaken in de eerste plaats worden uitgesloten:
- Afwijkingen aan de chromosomen
- Auto-immuunziektes
- Kankerbehandelingen (bestraling of chemotherapie)
- Operatie
De behandelingen
Als een vrouw slechts een kleinere reserve van eicellen heeft, waardoor een naderende vroegtijdige menopauze wordt vermoed, dan is er geen tijd te verliezen en moet snel worden gestart met de behandelingen van de onvruchtbaarheid.
Als de eierstokken niet voldoende reageren op de medicatie en geen eicellen produceren, dan zal een eventuele zwangerschap slechts mogelijk zijn met eicellen van een donor.
2. Afwijkingen aan de eileiders en de baarmoeder
Ook afwijkingen aan het voortplantingsstelsel kunnen voor een vruchtbaarheidsprobleem zorgen. Sommige zijn aangeboren, andere treden op een latere leeftijd op.
In dit hoofdstuk worden meerdere afwijkingen besproken die de vruchtbaarheid kunnen aantasten, met name afwijkingen aan de eileiders en de baarmoeder.
Afsluiting van de eileiders
De verplaatsing van de eicel in de eileiders kan worden gehinderd door littekenverklevingen rond de eileider en/of de eierstokken. Een goede werking van de eileider is een essentiële voorwaarde voor een zwangerschap: als de eileider verstopt is, kunnen de eicel en de spermatozoïden zich niet meer verplaatsen. Ongeveer 15% van de vruchtbaarheidsproblemen bij vrouwen is toe te schrijven aan afwijkingen aan de eileiders.
De symptomen
De afsluiting van de eileiders kan aan het licht komen tijdens een hysterosalpingografie (HSG) of een laparoscopie met eileidertesten (LET).
De oorzaken
- Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's)
- Endometriose
- Ontsteking van het kleine bekken ('pelvic inflammatory disease' - PID)
- Littekenweefsel door een operatie aan de buik
- Aangeboren afwijkingen
- Myomen (vleesbomen)
De behandelingen
Naargelang van de ernst van de letsels, kunnen er meerdere behandelopties worden overwogen.
Als beide eileiders verstopt zijn, dan wordt een ingreep met microchirurgie voorgesteld. Met deze techniek kan niet altijd een zwangerschap in de hand worden gewerkt.
Als er slechts één eileider verstopt is, dan kunnen de artsen geneesmiddelen voorschrijven om de eisprong te stimuleren.
Als deze behandelingen mislukken, dan blijft dé oplossing in-vitrobevruchting (IVF). Voor een IVF hoeven de eileiders niet in goede staat te zijn; de embryo's uit het laboratorium worden meteen in de baarmoeder geplaatst.
Ontsteking van het kleine bekken (PID)
De ontsteking van het kleine bekken ('pelvic inflammatory disease' - PID) is een infectie van de hoger gelegen vrouwelijke voortplantingsorganen. Meestal is de oorzaak een vaginale infectie die zich uitbreidt tot de baarmoeder en de buikholte. Soa's zijn de belangrijkste oorzaak van opklimmende infecties. Deze complicatie kan de baarmoederwand, de eierstokken en/of de eileiders beschadigen.
De symptomen
PID kan verschillende symptomen omvatten:
- Abnormale bloedingen
- Pijn
- Samentrekkingen/krampen
- Koorts
De oorzaken
Bij heel wat vrouwen worden oude modellen van spiraaltjes in verband gebracht met ontstekingen van het kleine bekken, met littekenweefsel in de eileiders, met schade aan de baarmoeder enz. Deze ontstekingen kunnen het gevolg zijn van bacteriën die in de baarmoeder zijn binnengedrongen tijdens het plaatsen van een spiraaltje.
Ook seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) worden in verband gebracht met PID. Een niet-behandelde chlamydia kan leiden tot permanente schade en uiteindelijk tot een PID.
De behandelingen
Antibiotica worden het meest gebruikt om PID te behandelen. Naargelang de ernst van de aandoening kan een deel van het littekenweefsel (verklevingen) worden verwijderd via een laparoscopie of laparotomie. Als de baarmoeder beschadigd is, dan kan een hysteroscopie worden uitgevoerd.
Als de procedure mislukt, dan bestaat één van de oplossingen uit draagmoederschap.
Aangeboren afwijkingen aan de baarmoeder en de vagina
Deze specifieke afwijkingen worden ook wel mulleriaanse afwijkingen genoemd. Een aangeboren afwijking aan de vagina of de baarmoeder kan het vermogen van een vrouw om zwanger te worden doen dalen of haar verhinderen om het embryo in haar te voldragen. Er zijn heel wat mulleriaanse afwijkingen: tweehoornige baarmoeder, geen baarmoeder of baarmoederhals, enz.
De symptomen
Naargelang van de ernst is het mogelijk dat vrouwen met een aangeboren afwijking geen enkel symptoom vertonen. Bepaalde vrouwen hebben mogelijk geen afwijkingen vastgesteld. Deze worden ontdekt tijdens een gynaecologisch onderzoek.
Bovendien zijn de eventuele symptomen niet enkel specifiek voor een aangeboren afwijking. Geen menstruatie of andere problemen van de cyclus kunnen meerdere oorzaken hebben en een aangeboren afwijking is er slechts één van. Ook pijn kan een signaal zijn.
Onderzoeken: Een gynaecologisch onderzoek van de vrouwelijke geslachtsorganen kan helpen bepalen of één van de vermelde afwijkingen aanwezig is. Er bestaan meerdere methodes om afwijkingen op te sporen, zoals de endovaginale echografie, hysterosalpingografie (HSG), laparoscopie of hysteroscopie.
De oorzaken
De hier beschreven specifieke effecten zijn soms te wijten aan aangeboren (al dan niet genetische) afwijkingen of duiken op na een behandeling met geneesmiddelen.
In de jaren 50 werd diëthylstilbestrol (DES) voorgeschreven om miskramen te voorkomen. Jammer genoeg vertonen de dochters van patiëntes die dit geneesmiddel hebben gebruikt afwijkingen ter hoogte van de baarmoeder, de baarmoederhals of de vagina.
De behandelingen
Soms bestaat er een oplossing voor een anatomische afwijking. De hysteroscopie is daar een voorbeeld van. Met dit onderzoek kan een baarmoedertussenschot of -septum worden verwijderd. Vaginale tussenschotten kunnen via een ingreep worden behandeld zonder ziekenhuisopname.
Naast operaties kan ook de medisch begeleide voortplanting een mogelijkheid zijn om de onvruchtbaarheidsproblemen te behandelen die door deze afwijkingen worden veroorzaakt.
3. Endometriose
De weefsellaag waarmee de baarmoeder is bekleed, wordt het endometrium of de slijmvlieswand van de baarmoeder genoemd. Het lichaam stoot het endometrium één keer per maand (menstruatiecyclus) af als de vrouw niet zwanger is. Soms groeit dit weefsel buiten de baarmoeder. Naargelang van de plaats van de letsels zijn de symptomen anders en kunnen ze gevolgen hebben voor de vruchtbaarheid.
De symptomen
Pijnlijke geslachtsgemeenschap en een overvloedige en pijnlijke menstruatie kunnen symptomen van endometriose zijn. In bepaalde gevallen gaan er echter helemaal geen symptomen gepaard met de aandoening.
Onderzoeken: Endometriose kan worden bevestigd en ook behandeld via endoscopie (laparoscopie).
De oorzaken
De oorzaken van endometriose liggen niet voor de hand. In bepaalde gevallen lijkt de familiale factor verantwoordelijk te zijn voor het verstoorde evenwicht.
De behandelingen
Naargelang van de ernst kan endometriose op verschillende manieren worden behandeld.
- Geneesmiddelen – De lichtste behandelingsvormen bestaan uit GnRH-analogen. Deze geneesmiddelen doen de hormonale omgeving verdwijnen die aan de oorsprong van endometriose ligt.
- Operatie – Endometriose kan tijdens een ingreep (laparoscopie of laparotomie) worden behandeld. Maar dit betekent niet altijd een volledig succes. Na de ingreep wordt een behandeling voorgesteld om de eisprong te stimuleren en zo de kansen op een zwangerschap te verhogen.
- Medisch begeleide voortplanting – In-vitrobevruchting (IVF) wordt aangeraden als de eileiders beschadigd zijn. De kansen op een zwangerschap zijn echter kleiner naarmate de endometriose ernstiger is.
4. Problemen met het baarmoederhalsslijm
Het baarmoederhalsslijm wordt geproduceerd door de baarmoederhals. Als de kwaliteit of de kwantiteit van dit slijm ondermaats is, dan slagen de spermatozoïden er niet in om tot bij de eicel te komen.
De symptomen
Er bestaan niet echt symptomen. Een vrouw met een normale menstruatiecyclus kan in het midden van de cyclus wat meer witverlies uit de vagina opmerken. Maar deze verandering van het baarmoederhalsslijm is niet altijd te zien bij vrouwen met een eisprong.
Onderzoeken: Een postcoïtale test helpt niet alleen om de kwaliteit van het baarmoederhalsslijm te bepalen, maar ook de rol die het speelt bij koppels met vruchtbaarheidsproblemen.
De oorzaken
- hormonale oorzaken: Op het moment van de eisprong veroorzaakt het hogere gehalte aan oestrogenen een verandering in het volume en de structuur van het baarmoederhalsslijm: het wordt vloeibaarder om de spermatozoïden gemakkelijker door te laten. Als het oestrogeenevenwicht is aangetast door hormonale stoornissen, dan is ook het slijm anders (het kan dikker of minder vloeibaar zijn).
- door geneesmiddelen
- door infecties
De behandelingen
Als het slijm te zuur is, worden alkalische vaginale douches (natriumbicarbonaat) voorgesteld.
Als de afwijking blijft, wordt een intra-uteriene inseminatie (IUI) uitgevoerd waarbij het gewassen sperma rechtstreeks in de baarmoeder wordt ingespoten.
5. Onverklaarde verminderde vruchtbaarheid
Meestal spreken we over verminderde vruchtbaarheid als er nog geen bevruchting is opgetreden nadat er een jaar lang geslachtsgemeenschap is geweest zonder anticonceptie, wanneer de vrouw jonger dan 35 jaar is. Deze tussenpoos wordt verminderd tot 6 maanden als de vrouw ouder is dan 35 jaar.
Ondanks de vooruitgang van de wetenschap is het niet altijd mogelijk om een duidelijke reden te vinden voor vruchtbaarheidsproblemen. We spreken dan over idiopathische onvruchtbaarheid of 'onverklaarde verminderde vruchtbaarheid' (10 tot 20% van de gevallen van onvruchtbaarheid).
Het is mogelijk dat de emotionele problemen door de diagnose van onverklaarde onvruchtbaarheid moeilijk te overwinnen zijn. De koppels beginnen namelijk aan de onderzoeken in de hoop een diagnose en een oplossing te vinden.
In bepaalde gevallen aanvaarden sommige koppels de diagnose van onverklaarde onvruchtbaarheid niet en blijven ze verder zoeken naar de oorzaak van hun probleem.
Onderzoeken
Na de medische voorgeschiedenis te hebben doorlopen en de patiënt(e) lichamelijk te hebben onderzocht, worden de volgende onderzoeken uitgevoerd:
Voor vrouwen:
- Onderzoek van de hormonen
- Functionele proef van de eisprong
- Postcoïtaal onderzoek
- Endovaginale echografie
- Hysterosalpingografie (HSG) (röntgenfoto van de baarmoeder en de eileiders met behulp van een radio-opake kleurstof)
- Coelioscopie
Voor mannen:
- Analyse van het sperma
- Onderzoek van de hormonen
Waaruit bestaat de behandeling?
Net zoals de onderzoeken die worden uitgevoerd om de diagnose van een onverklaarde verminderde vruchtbaarheid te stellen, hangen ook de gebruikte behandelingen af van arts tot arts. Toch wordt vaak gebruik gemaakt van de volgende behandelingen:
- Geneesmiddelen die de eisprong stimuleren: de behandeling start vaak met clomifeencitraat en eindigt met gonadotrofinen.
- Intra-uteriene inseminatie (IUI)
- In-vitrobevruchting (IVF)
